Angaben bei positivem Testresultat

Bitte füllen Sie diese Onlinebefragung ausschliesslich bei bestätigtem positiven Testresultat aus.
Alle mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

Sormas Fallnummer *

Bitte geben Sie die Sormas Fallnummer, die Sie mit dem SMS erhalten haben, an (Beispiel: SNRW6Y-W8JKP4-NQ1178-23P43J5J)

Persönliche Angaben: *

Nachname:
Vorname:
Nationalität:
Strasse, Nr.
PLZ / Ort
Telefon:
E-Mail:
Arbeitgeber:

Geburtsdatum *

Datumsangabe in TT.MM.JJJJ

Geschlecht *

	weiblich
	männlich
	divers

Schule

Name Schüler/in und Klasse

Letzter Schultag

Datumsangabe in TT.MM.JJJJ

Bitte informieren Sie Ihren Arbeitgeber über Ihr positives Testresultat und der damit verbundenen Isolation.

Schwangerschaft:

	ja
	nein

Befragung Symptome:

Bitte kreuzen Sie alle Symptome an, die während den letzten Tagen aufgetreten sind.

Symptombeginn: *

Datumsangabe in TT.MM.JJJJ
(Falls Sie keine Symptome haben, geben Sie das Testentnahmedatum an.)

Testentnahmedatum

Datumsangabe in TT.MM.JJJJ

Weshalb haben Sie den Test gemacht? *

	Kontakt mit positiv getesteter Person
	Symptome zutreffend auf COVID-19
	Wunsch (Reise, Arbeitgeber, etc.)
	anderer

Wo fand der Test statt? *

	Kantonsspital Uri		Hausarzt		Apotheke
	anderer Ort

Falls Sie den Test beim Hausarzt oder in der Apotheke gemacht haben.

Geben Sie den Namen des Hausarztes
oder der Apotheke an:

Geben Sie das Entnahmedatum des Tests beim Hausarzt oder der Apotheke an.

Datumsangabe in TT.MM.JJJJ

Art des COVID-19 Tests? *

	PCR-Test
	Antigen-Schnelltest

Falls Sie bereits gegen Corona geimpft wurden, bitte Datum angeben

Datumsangabe in TT.MM.JJJJ

Datum der ersten Impfung
Datum der zweiten Impfung
Datum der dritten Impfung

Impfstoff

	Pfizer
	Moderna
	Johnson&Johnson

Befragung Übertragungsweg

Bitte kreuzen Sie zutreffende Aussagen an

	Ich hatte engen Kontakt zu einem laborbestätigten Covid-19-Fall.
	Ich bin als Medizinal- oder Pflegepersonal tätig.
	Ich war in den letzten 14 Tagen vor Symptombeginn im Ausland.

Zusatzfrage zum Übertragungsweg

Falls Sie im Ausland waren, geben Sie bitte Ort und Aufenthaltsdauer an:
Falls Sie engen Kontakt zu einem Covid-19-Fall hatten, geben Sie die Kontaktdaten der Person an (Name, Vorname + Telefonnummer):

keine	Fieber ≥ 38°C	Schnupfen
Husten	Kopfschmerzen	Druck auf der Brust
Brustschmerzen	Gliederschmerzen	Übelkeit
Atembeschwerden	Hautausschläge	Atemnot
Halsschmerzen	Magen-Darm-Beschwerden	Durchfall
Geruchsverlust	Müdigkeit
Geschmacksverlust	Fiebergefühl
andere