Angaben bei positivem Testresultat

Bitte füllen Sie diese Onlinebefragung ausschliesslich bei bestätigtem positiven Testresultat aus.
Alle mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

Persönliche Angaben: *

Name:
Vorname:
Geschlecht:
Geburtsdatum:
Nationalität:
Strasse, Nr.
PLZ / Ort
Telefon:
E-Mail:
Hausarzt:
Arbeitgeber:

Bitte informieren Sie Ihren Arbeitgeber über Ihr positives Testresultat und der damit verbundenen Isolation.

Grunderkrankungen:

	Diabetes		Atemwegserkrankungen
	Herz-Kreislauferkrankungen		Übergewicht (BMI > 35)
	Krebs		keine
	Bluthochdruck
	andere

Raucher:

	ja
	nein

Schwangerschaft:

	ja
	nein

Bewohner eines Alters- und Pflegeheim oder einer sozialmedizinischen Institution:

	ja
	nein

SwissCovid-19 App installiert? *

	ja
	nein

Befragung Symptome:

Bitte kreuzen Sie alle Symptome an, die während den letzten Tagen aufgetreten sind.

Symptombeginn: *

Datumsangabe in TT.MM.JJJJ
(Falls Sie keine Symptome haben, geben Sie das Testentnahmedatum an.)

Weshalb haben Sie den Test gemacht? *

	Kontakt mit positiv getesteter Person
	Symptome zutreffend auf COVID-19
	Wunsch (Reise, Arbeitgeber, etc.)
	anderer

Wo fand der Test statt? *

	Kantonsspital Uri		Hausarzt		Apotheke
	anderer Ort

Falls Sie den Test beim Hausarzt oder in der Apotheke gemacht haben.

Geben Sie den Namen des Hausarztes oder der Apotheke an:
Geben Sie das Entnahmedatum an.

Art des COVID-19 Tests? *

	PCR-Test
	Antigen-Schnelltest

Falls Sie bereits gegen Corona geimpft wurden, bitte Datum angeben

Bitte senden Sie ein PDF / Bild des Impfpasses an contacttracing.uri@ur.ch

Datum der ersten Impfung
Datum der zweiten Impfung

Befragung Übertragungsweg

Bitte kreuzen Sie zutreffende Aussagen an

	Ich hatte engen Kontakt zu einem laborbestätigten Covid-19-Fall.
	Ich bin als Medizinal- oder Pflegepersonal tätig.
	Ich war in den letzten 14 Tagen vor Symptombeginn im Ausland.

Zusatzfrage zum Übertragungsweg

Falls Sie im Ausland waren, geben Sie bitte Ort und Aufenthaltsdauer an:
Falls Sie engen Kontakt zu einem Covid-19-Fall hatten, geben Sie die Kontaktdaten der Person an (Name, Vorname + Telefonnummer):

keine	Geruchsverlust	Hautausschläge
Husten	Geschmacksverlust	Magen-Darm-Beschwerden
Brustschmerzen	Fieber ≥ 38°C	Müdigkeit
Atembeschwerden	Kopfschmerzen
Halsschmerzen	Gliederschmerzen
andere