Sormas Fallnummer *
Bitte geben Sie die Sormas Fallnummer, die Sie mit dem SMS erhalten haben, an (Beispiel: SNRW6Y-W8JKP4-NQ1178-23P43J5J)
Persönliche Angaben: *
Geburtsdatum *
Datumsangabe in TT.MM.JJJJ
Geschlecht *
Schule
Letzter Schultag
Schwangerschaft:
Befragung Symptome:
Bitte kreuzen Sie alle Symptome an, die während den letzten Tagen aufgetreten sind.
Symptombeginn: *
Datumsangabe in TT.MM.JJJJ (Falls Sie keine Symptome haben, geben Sie das Testentnahmedatum an.)
Testentnahmedatum
Weshalb haben Sie den Test gemacht? *
Wo fand der Test statt? *
Falls Sie den Test beim Hausarzt oder in der Apotheke gemacht haben.
Geben Sie das Entnahmedatum des Tests beim Hausarzt oder der Apotheke an.
Art des COVID-19 Tests? *
Falls Sie bereits gegen Corona geimpft wurden, bitte Datum angeben
Impfstoff
Befragung Übertragungsweg
Bitte kreuzen Sie zutreffende Aussagen an
Zusatzfrage zum Übertragungsweg